0 引言 随着现代外科手术微创化的发展，受腹腔镜胆囊切除术的启发，微小切口胆囊切除（Mimicholecystetomy，MC）成为近年微创外科技术在胆囊切除术中的应用方法之一［1］。微小切口胆囊切除具有创伤小、局部显露清楚，特殊情况下可随时改变手术方式。术后恢复快、患者痛苦小、费用低等优点。我院自2006～2009年，无需特殊设备对118例胆囊良性病变实施微小切口胆囊切除术，取得满意效果，对本术式的技术及术后效果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 全组118例，男33例，女85例，年龄18～72岁，平均43岁。全组患者均为B超或CT等明确诊断。手术时间25～120min，平均36min，术后住院时间4～11天，平均7天。其中合并高血压8例，Ⅱ型糖尿病5例，胆囊息肉样变4例，ECG异常12例，属急性炎症期11例。

　　1.2手术材料 普通基础包和普通胆道手术器械包。三把“L”或“S”型，宽1.5-2.0cm深部拉钩。我院使用拉钩系用甲状腺拉钩改制。20×10cm双层带线敷料块4块。可吸收缝线，止血绫或明胶海绵，送结器（可自制）。

　　1.3 术前准备 术前1天流质饮食，不置胃管及尿管。

　　1.4 麻醉 常规采用连续硬膜外腔阻滞麻醉，个别硬膜外腔阻滞麻醉失败或硬膜外腔穿刺困难者采用局麻加强化。

　　1.5 切口部位选择和长度 右肋缘下经腹直肌长3～4cm纵行切口，对瘦长体形，切口位置可相应下移。

　　1.6 手术操作 取右侧经腹直肌切口，逐层切开腹壁各层进入腹膜腔。将腹膜两侧各缝一针7号丝线。循肝法寻找胆囊，使用第一把深部拉钩探到肝缘后滑入胆囊窝，然后顺拉钩表面填入20*10cm双层带丝线敷料块，利用第二把深部拉钩将带线敷料块拉开，看到胆囊后用抓持钳提起胆囊底，升起腰桥探查，分离粘连和显露胆囊三角区。取出第二把拉钩及双层带丝线敷料块，重新放置拉钩充分显露胆囊三角。如果解剖清楚，沿胆囊管向下剪开肝十二指肠韧带浆膜，显露出肝总管、胆总管，从而解剖出胆囊三角区的胆管结构和胆囊动脉。此步骤是手术操作的关键，应认真操作减少渗血，逐步推进［2］。如果解剖不清楚、严重的充血水肿或巨大结石嵌顿于壶腹部或胆囊管，此时就要从壶腹部切开胆囊浆膜层逆行解剖胆囊管和胆囊动脉，即胆囊壶腹与胆囊管交界处，剪开表面浆膜，钝锐结合法向下分离显露胆囊管，肝总管和胆总管不必执意解剖，判断清楚后再处理。若病情十分复杂时可延长切口。在距胆总管5-8mm处结扎切断胆囊管，向Calot's三角内分离显露胆囊动脉，结扎切断（亦可先分离结扎胆囊动脉）。胆囊管远端钳夹后钝锐结合游离胆囊，遇到明显管状结构必须结扎。检查无胆瘘，无活动性出血，填入明胶海绵或止血绫将大网膜填充胆囊床，不常规留置腹腔引流管。关闭腹膜时两侧牵引线起到协助关腹和减少副损伤的的作用。伤口逐层缝合，可吸收缝线皮内缝合皮肤。

　　2 结果

　　本组118例均无术中胆道损伤、术后腹腔出血、漏胆、腹腔脓肿及切口感染等并发症发生。术后次日流质饮食及下床活动，应用抗生素3～5日，术后12～24h肠功能恢复，切口均Ⅱ/甲愈合。9例因为急性炎症或结石过大切口延长至6-8cm。5例因为炎症明显或渗血在胆囊床部位放置引流管，观察24-48小时后拔除。1例术后第6天出现腹痛，给予解痉处理后缓解，后行B超复查胆管结石，术后3月行胆总管探查术痊愈。1例术后第4天出现转移性右下腹痛，诊断急性阑尾炎（粪石嵌动）急诊手术后痊愈，1例术后病检为局限性浸润型中分化腺癌（胆囊切缘未见癌组织）。

　　3 讨论

　　胆囊切除手术因解剖变异等因素，手术并发症发生的机会较多。手术成败关键在于术者对局部解剖的熟练和对解剖变异的认知，术中应妥善处理好胆囊管及胆囊血管，剥离胆囊时小心仔细，不损伤肝床，小的出血点严密止血，关腹前仔细检查有无胆汁渗漏［3］。本组118例病例资料表明，微小切口胆囊切除是一种安全可行的术式。我们体会到有以下特点：（1）损伤小，早期可下床活动。右肋缘下经腹直肌切口，对腹直肌和肋间神经损伤小，术后疼痛轻，一般不使用镇痛剂，术后早期可下床活动。对腹腔脏器刺激小，内环境干扰少，肠功能恢复早，术后次日流质饮食。（2）不需冷光源借助无影灯在直视下进行，手术照射部位组织色度变化小，更容易区别组织的界限以及把握和处理术中遇到的问题和意外情况。（3）采用从胆囊壶腹与胆囊管交界移行处顺逆结合的方法游离胆囊，可以减少副损伤的发生。（4）手术并发症少，无胆道损伤、胆瘘、出血等严重并发症。（5）手术时间较短，平均36min。（6）不需要特殊的器械和设备，适宜于在基层医院的临床普及。（7）深部拉钩可以用甲状腺拉钩改制，最好做2-3套深浅不一的拉钩以供选择使用。送结器可以用金属上环器改制。

　　不需用特殊设备微小切口胆囊切除的手术方法是技巧性很强的应用方法之一，在整个手术过程中，应注意以下几点：（1）术前应确定好切口位置，确保无影灯焦点对准切口部位并稍斜上方照射。（2）必须有充分的麻醉。（3）术者应对胆道的解剖变异充分了解，有丰富的手术经验、深部打结能力和处理术中特殊情况的能力。（4）术前应做到诊断明确，选择良性病变。（5）不能单纯追求切口小，如遇病理胆囊病变复杂，粘连严重，解剖变异以及出现意外情况（如出血和胆管损伤）等因素困扰，小切口难以处理，应果断扩大切口，以确保手术安全［4］。（6）深部打结一定要保证原位操作，避免损伤重要组织。使用送结器时必须掌握好力度和固定好送结器，以防断线或损伤到重要脏器。总之，不需用特殊设备微小切口胆囊切除的手术方法，是安全可行的。

　　参考文献

　　1 吴新勇，王阳龙。小切口胆囊切除103例体会。中华医学实践杂志，2004,8（3）：8

　　2 侯宏锦，姚国喜，李光辉。 直视微创无痛胆囊切除350例报告。 中外健康文摘·新医学学刊，2007,9 :12-1

　　3 郑瑞世，肖宁。 微小切口胆囊切除术2260例效果观察 <http://all.zcom.com/mag2/yixue/waikexue/20890/200510/2051104/>. 中华现代外科学杂志，2005，10:897.

　　4王鹏，孙朝英。直视微创无痛胆道手术的研究（附322例报告）。中华实用医学，2002，4（1）：24-28.